Laporan Hasil Pengawasan Pemilu

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nasional                      : Indonesia

Provinsi                      : Jawa Barat

Kecamatan                  :

Kelurahan/Desa          :

I.                    Data Pengawas :

Nama                                    : Dadan Firdaus, S.Ag., M.Ag.

Tempat/ Tanggal lahir         :          

Jenis Kelamin                        : Laki-laki

Agama                                  : Islam

Jabatan                                 : Anggota Panwaslu

Alamat                                  :

No. Tlp/Fax                           :

E-mail                                   :

II.                  Menerangkan bahwa :

Pada tahapan Pencalonan penyelenggaraan Pemilu Gubernur dan wakil Gubernur

Tempat                                 : Kantor Panwascam dukuh puntang

Provinsi                                 : Jawa Barat

Kabupaten/Kota                    : Kabupaten cirebon

Kelurahan/Desa                    : Desa balad

Hari/tgl/bln/tahun                : minggu, 21 Oktober 2012

Waktu                                   : 09.00 WIB

Didapat temuan sebagai berikut:

1.     

2.      

Ø  Uraian singkat :

a)       

b)       

.............,............................,201........

Pengawas Pemilu

*)sebutkan tahapan pemilu Kepala daerah dan Wakil Kepala derah yang diawasi.